Anmeldeformular zum Beratungsprogramm, gesponsert durch Chiesi Pharmaceuticals GmbH

Eine seltene Erkrankung kann viele Herausforderungen mit sich bringen, die über die medizinische Behandlung hinausgehen. Ich begleite Patient:innen und Angehörige dabei, mit emotionalen Belastungen, Ängsten und Sorgen besser umzugehen und neue Wege für einen stärkenden Umgang mit der Erkrankung zu finden.

Gemeinsam können Strategien für den Umgang mit dem Therapieaufwand, regelmäßigen Arztterminen sowie den Herausforderungen des Alltags entwickelt werden. Auch Angehörige erhalten Unterstützung, um die Situation besser zu bewältigen und Entlastung zu finden.

Hier können Sie sich für das Beratungsprogramm anmelden. Ich freue mich darauf, Sie auf Ihrem Weg zu begleiten.

Vorname Nachname E-Mail Telefonnummer Erkrankung/Diagnose Folgendes möchte ich noch gerne mitteilen Ich bin

Patient:in

Angehörige:r

Einwilligungserklärung

Mit meiner Zustimmung erkläre ich mich damit einverstanden, dass mich Andrea Schuh, MSc zum Zweck der Terminvereinbarung und Durchführung der Beratung telefonisch oder auf anderem von mir angegebenen Kommunikationsweg kontaktieren darf.

Ich willige ausdrücklich ein, dass die im Rahmen des Beratungsprogramms erhobenen personenbezogenen Daten sowie Gesundheitsdaten im Sinne von Art. 9 DSGVO von Andrea Schuh, MSc ausschließlich zum Zweck meiner Betreuung und der Durchführung des Beratungsprogramms verarbeitet werden.

Mir ist bekannt, dass die Erteilung dieser Einwilligung freiwillig erfolgt und ich sie jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen kann. Die Rechtmäßigkeit der bis zum Widerruf erfolgten Datenverarbeitung bleibt davon unberührt.

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